尽管基本药物制度起步于基层医疗卫生机构，但卫生行政部门正在计划向大医院推广。卫计委药政司司长郑宏不久前还曾表示，大医院的基本药物配备比例规定可能很快出台。
今年年初，卫生部召开全国卫生工作会议就曾提出，二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40%至50%，其中县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50%左右；三级医院基本药物销售额要达到25%-30%。
基本药物制度的推广，意味着基药在医药市场中所占份额的扩大。不过，药品招标的完成，仍旧不能进入医院销售。正如梁宏所言，哪种药品能够进医院，也必须经过医院采购这个环节。
一品两规：一土一洋？
即便不考虑需要行贿的问题，有关医院的药品采购也有特殊的规定。
根据处方管理办法第十六条的规定，医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。
这就是医药行业通常所说的“一品两规”。“尽管规定中没有明确两规要区分国产药和进口，但实践中，通用名一样的药品，医院基本会‘高低搭配’着选择一个进口药和一个国产药。”前述医药政策研究人士说。
“一品两规”政策和药品招标当中区分质量层次政策所产生的效果是一样，被定性为高质量的原研药由于不用与众多本土药企“贴身肉搏”，不仅可以保持较高的价格，而且也可以获得较大的采购中标机会。
正是这样两个政策的叠加效应下，外资药企的产品进入医疗机构的渠道就显得顺畅得多。这也为外资药品在医院的药品销售中占据较高的份额，创造了条件。
据国家行政学院胡颖廉博士的研究，当前，外资药企占主流的进口药、原研药和新特药占据了大城市和三甲医院60%-65%的市场份额。
以抗肿瘤药物为例，前述医药政策研究人士通过对全国数百家医院2006-2009年的数据统计研究后发现，罗氏、赛诺菲、辉瑞等跨国药企稳居前八。而在已有数据中，罗氏连续三年在抗肿瘤药物的市场份额中占据首位。
不过，抗肿瘤类药物是外资药企具有传统优势的市场，参与该市场竞争的国内药企并不多。在诸如抗代谢类与细胞毒素类抗生素等抗肿瘤药物市场，排名前八位的企业市场占有率都在90%左右。
但在抗感染类药物的市场（通常为人所熟知的“抗生素”、“消炎药”）中，外资药也呈现出了快速成长的态势。
据前述医药政策研究人士的统计，抗感染类药物市场排名前八位的企业市场占有率基本稳定在25%左右，市场集中度较低，属于竞争性市场。而这类市场长期是国内药企占优势的市场，不过外资药企辉瑞、拜耳等的市场份额已经进入前八，甚至已经有一家外资药企进入前四名。
“‘一品两规’的政策在这里面发挥了重要作用。”该医药政策研究人士表示，“有更大的中标机会，而且由于医疗服务中对高价药品的偏好，很大程度上推动了外资药市场份额的扩大。”
偏爱高价药
高药价受到青睐，这本身是个很难解释的逻辑。但在实践中，正是这个问题的现实存在造成了“看病贵”。
对高价药的青睐，首先来自医院采购这个环节。“现在实行对药品加成管制政策，无论是15%的加价率还是零加成，都是一样的。这都意味着只要医院采购药品的价格越高，其获得的加成收益就越大。”社科院经济研究所研究员朱恒鹏指出。
由于药品收益与医院的利益挂钩，也当然与医生的利益相关，这就导致了“大处方”、过度用药问题的出现。当然，医生的问题还并不止于此。现行的医疗服务定价体系和激励机制无法体现劳动价值，也是造成医生“以药养医”的重要因素。
正是由于现行体制下，药品销售利益与医院和医生都相关，而且药价越高收益越高，因此造成了高价药在医院购销环节受到青睐。
与此相比，更难以理解的是，患者在一定程度上也体现出了更青睐于高价药的倾向。而这主要与现行的医保政策相关。
医保是新医改过去几年所取得的主要进展，覆盖范围和保障水平都大幅提高。国家在新医改的投入中，有将近一半的资金投入医保。这使得医保已经成为目前我国医疗服务市场的主要支付方。
在这种情况下，进入医保目录获得医保支付的药品，等同于获得了广阔的医疗市场。“我对医保目录里近2000个药品进行过统计，原研药大概有250种左右。”前述医药政策研究人士告诉记者。
医保报销的方式，是确定一个报销比例对纳入医保的药品进行报销，即所谓按比例报销。这一比例并不因为药价的高低而有所区别。“这样的话，患者选择进口合资药品或者国产药品，个人负担相差并不明显，而选用价格比较高的外资药反而感觉更划算。”王宏志说。
王宏志认为，医保应该采用等额报销的方式，即确定统一的报销额度，患者如果具有经济实力可以选择价格昂贵的药物，只不过在超过等额的部分要自己负担。相对等比例报销，这应该是更公平的方式，而且更符合基本医保“保基本”的原则。
总体而言，由于医院、医生以及患者均倾向于使用高价药，这使得单独定价、招标、一品两规等一系列政策所搭建起来的政策链得以最终成立。这条政策链使得昂贵的药品获得青睐，这其中不仅仅是外资药，也包括在这个体系当中所形成的虚高药价。“看病贵”也在这个过程中最终形成。
关键在改革公立医院
可以看到，尽管单独定价政策给外资药企的原研药开了个政策口子，形成超国民待遇，但定价政策也仅仅是一个条件。最终使药价昂贵保持多年的，是医院这个占据医药市场主体地位的销售终端青睐高价药。
这也意味着，解决药价虚高，医院及其背后的激励机制是关键所在。
新医改从“十二五”开始，确定了以取消“以药补医”机制为关键环节的改革方针，推动包括医药分开在内的四个分开。从2012年开始，以试点城市加县级医院的模式进行试点，并在县级医院的改革意见中明确提出了取消药品加成政策。
取消药品加成政策，意在将试点医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
但这项政策实施以来，一直面临诸多疑问：加强政府补助，政府的补助是否能够足额及时到位；提高服务收费，在药价、检查费用没有下降的情况下，是否可能加剧患者负担；这项政策仅从取消药品加成的角度，能否切断医生的药品回扣。
“取消药品加成政策取得怎样的效果，关键是如何与不同的政策组合在一起配套实施。”王宏志说，“从我的观察来看，取消药品加成同时实施总额预付的支付方式改革，实际上已经使医院层面的激励机制发生了变化。”
王宏志认为，在实行总额预付制度的情况，由于取消了药品加成，医院无法再从药品当中获得收益，使药品在医院当中成为了纯粹的成本。尽管医生的回扣问题仍没有解决，但药品从收益变成本，已经使医院与医生之间从利益一致变成了对立。
目前而言，大多数地方的公立医院改革仍旧停留在取消药品加成、转变医院筹资渠道的程度上，而很少有地方将改革的步伐推进到药品采购的改革。
一旦改革向药品采购方向推进，医院从控制成本的角度出发将无法再追求高价药，从而改变高价药政策链条所依赖的基础，最终触动医药企业的利益。而这很有可能加大改革的阻力。
但葛兰素史克行贿案中，梁宏曾清楚的谈到，用于行贿套现的资金所形成的运营成本在药价中占到20%-30%。葛兰素史克公司也明确表态，将通过调整运营模式来降低价格中的运营成本。可见，药品价格是可以在这个基础上进一步压缩的。
“这对医改而言，或许是一个新的机会窗口。”前述医药政策研究人士表示。
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